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보험담보 및 지급사유 안내

담보내용 보험금 지급사유
입원비/일 피보험자가 입원 치료 시 식비를 포함한 의료비 상세보기
  • 일반병실 기준
  • 전화, 신문, 게스트 식사 등과 같은 비 의료 비용과 피보험자의 치료와 관련 없는 기타 비용은 보상 제외
  • 일반적으로 외래 치료로 제공되는 치료인 경우, 보상 제외
중환자실/일 중환자실(ICU), 준중환자실(HDU) 또는 관상동맥집중치료실(CCU)의 치료와 관련된 의료비 상세보기
  • 연간 최대 30일까지 보상
입원종합비용 피보험자가 입원중인 경우, 의사가 권장하는 치료를 위한 다음 의료비 상세보기
  • (병원에서 제공되는) 의약품
  • 붕대, 일반 부목
  • 실험실 검사
  • 심전도 검사
  • 엑스레이 & 방사선 테라피
  • 엑스레이 검사
  • 정맥주사

※병리학, 엑스레이, MRI, CT 및 PET 스캔의 경우 해당 병원에서 수해된 환자의 상태를 평가할 수 있는 주치의 소견이 필요
물리치료비용 담당의사가 처방 한 물리 치료에 대한 의료비 상세보기
  • 보험기간 내 60일 한도
입원 전 비용 입원이 필요한 의학적 상태와 관련된 의사 진료, 검사 및 기타 의료비 상세보기
  • 입원 30 일전에 실행 되어야함
퇴원 후 자택간호비용 입원 치료를 받은 병원에서 퇴원 한 후 주치의가 정한 후속 의료비 상세보기
  • 의사상담, 검사, 처방약 등 포함
  • 퇴원일로부터 90일 이내 실행되어야함
외과 수술 외과 수술을 위해 처방 된 약, 소모품, 외과용 기구를 포함한 환자 수술과 관련된 의료비 상세보기
  • 수술 전 진단, 수술 후 회복, 수술 재개, 삶을 유지하기 위해 신체에 이식 된 필수 보철, 수술실, 마취 및 일반 비용 포함
  • 제외사항 11(임신 및 출산 관련 합병증)에 열거된 용품 이외의 것
  • 기왕증 관련 의료비용 제외
외래환자 수술/건 외래 수술과 관련된 의료비 상세보기
  • 혜택 기준에 의거하여 최대 금액을 산정하여 지불
사고 혹은 질병으로 인한 응급치료 응급 의료 서비스 비용 상세보기
  • 보험증권상 정의 된 '심각한 의료 조건'에 해당하는 사고 등의 심각한 의료 상황 발생직후 병원의 응급시설에서 실행된 치료
사고로 인한 응급 치과치료 응급 치과 진료에 관한 다음의 의료비 상세보기
  • 사고에 의한 건강한 자연치아의 부상으로 24시간 이내에 치료를 받아야 하는 경우
  • 혜택 기준에 명시된 최대 금액을 지불
  • 건강한 자연 치아는 틀니를 의미하지 않으며 부패가 없고 2개 이상의 표면에 충전물이 없으며 치핵과 관련된 잇몸 질환이 없으며 뼈 손실, 근관 치료가 없는 상태를 의미
  • 임플란트, 크라운 또는 의치는 혜택 제외
사고로 인한 임산부 응급치료 임신중 사고로 인한 유산 혹은 임신관련 합병증이 생긴 경우의 의료비 상세보기
  • 혜택 기준에 명시된 최대 금액을 지불
  • 출산 비용과 임신 수유 비용 제외
입원비용/일 피보험자가 치료 목적으로 입원해 있는 동안 보험 요율표에 명시된 현금을 지불 상세보기
  • 보험기간 내 최대 20일까지 보상
외래 진료 질병 및 사고로 인하여 다음과 같이 발생한 외래 의료비 상세보기
  • 일반의 및 전문의 비용
  • 처방약
  • 의사가 처방한 검사실 테스트 및 치료
  • 의사가 처방한 의료 보조기구 (석고모형, 붕대)
  • 의사가 처방한 물리치료, 방사선 치료
  • 정기 건강검진 및 예방접종

미지급 사유

1. 기왕증 (단, 사전신고하고 PTI가 보상을 승인한 기왕증, 30명 이상 단체 등 제외)
2. 건강검진 및 검사
3. 시력 및 청각 교정수술
4. 인공치아 또는 치과치료 (치과치료 옵션 선택 시 예외)
5. 외모개선 목적의 치료 (성형수술)
6. 모든 형태의 임신, 발기불능, 성전환 또는 이에 따른 결과 또는 합병증
7. 선천성 결함 및 질환
8. 임신, 출산과 관련된 비용 (산모치료 옵션 선택 시 예외)
9. 모든 정신질환과 정신병 치료
10. 의사의 처방 없는 검사 및 진료, 약물
11. 보험증권에 명시된 지역 이외의 곳에서 치료받는 경우
이하 상세보기
1. 기왕증 중 아래의 내용을 제외한 사항
  • 보험 가입 시 서면으로 신고하고 PTI가 보상을 승인한 기왕증
  • 가입 이후 12개월간 아래의 조건을 만족한 기왕증
    • 의사의 진료나 의료조언을 받지 않은 경우
    • 주사제를 포함한 처방 약을 받지 않은 경우
  • 30명 이상의 단체보험
  • 10-29명 단체보험에서 PTI가 보상을 승인한 기왕증
2. 아래 사항 이외의 특이질병은 보상에서 제외 (기왕증 여부와 관계 없음)
  • 30명 이상의 단체보험
  • 1-30명 이하의 단체보험을 12개월 연속 유지한 경우 약관에 명시된 특이질병 보상 가능
3. 간병비를 제외한 아래와 같은 비용
  • 수(水)치료, 자연치료클리닉, 스파 클리닉
  • 요양원 또는 장기요양시설 등에서 받는 치료 서비스.
4. 건강검진 및 검사
  • 종합검진, 산부인과검진, 비뇨기과검진, 예방접종 및 예방의학 (외래치료 옵션의 선택 시 예외)
  • 산전 산후 검진 (산모치료 옵션 선택 시 예외)
  • 시력검사, 청력검사 (외래치료 옵션 선택 시 예외)
  • 고용검진 및 여행검진 (외래치료 옵션 선택 시 예외)
5. 근시, 노안, 난시, 비의료성 퇴행시력 및 청각장애의 교정수술 포함(퇴행성 백내장)
6. 상해로 인한 치아손상 응급치료를 제외한 모든 종류의 인공치아 또는 치과치료 (치과치료 옵션 선택 시 예외)
7. 상해로 인한 필수 재건수술이 아닌 미용, 체중, 피부색소침착, 탈모, 성형수술과 같은 모든 미용 목적의 치료.
8. 코골이, 수면장애, 피로, 우울증, 스트레스, 간질, 눈의 피로 치료.
9. 피임, 낙태, 불임 혹은 그 반대, 생식기능장애, 기타 모든 형태의 임신, 발기불능, 성전환 또는 이에 따른 결과 또는 합병증.
10. 선천성 결함 및 질환(심장질환, 다운증후군, 구개파열, 선천성 백내장, 뇌수종,선천성 항문협착증, 비중격만곡증), 출생부터 동반한 유전적 기형이나 질환
11. 상해로 인한 임신 합병증을 제외한 모든 유형의 임신, 출산과 관련된 비용 (산모치료 옵션 선택 시 예외)
12. 외부 보철물, 정형외과기구, 교정기, 청력 및 시력 보조장치, 목발, 휠체어 또는 기타 외부장비의 제공과 유지 또는 이들을 장착하는 비용.
  • 인체에 이식된 심박동기 장치; 기계식 진동장치; 관상동맥 스텐트, Longo Staplers; 치질수술을 위한 Longo Knife와 같은 외과 기구는 커버됨.
13. 모든 정신질환과 정신병의 치료. (IP3 및 IP4플랜의 경우 급성치료 입원 의료비는 보상)
14. 투석을 포함한 신부전의 만성 지지치료. (집중치료 중, 급성 2차 기능 상실 및 수술 전후로 발생된 투석비용은 지불한다.)
15. 후천성 면역 결핍 증후군(AIDS), 에이즈관련 합병증(ARC) 및 기타 에이즈 관련 질병이나 상태, 성접촉을 통해 발생한 질병, 성병 또는 기타 관련 질환과 관련된 치료 또는 검사.
16. 고의적 불법행위, 보험이 가지고 있는 법률 및 법규와, 기타 현지기관 또는 회사의 규칙을 심각하게 위반하는 행위.
17. 알코올중독, 약물 또는 약물남용, 오용 또는 중독으로부터 직간접적으로 발생하는 모든 종류의 부상 또는 질병에 대한 중독 관련한 치료를 받고 있는 경우.
18. 폭력행위 (단, 공격에 대한 방어기전, 전문적인 스포츠 또는 레이스 의 참가, 훈련 또는 경쟁으로 인한 사유를 증명할 경우 제외)
19. 승객으로서가 아닌 항공활동, 군대시연훈련, 군대 전투 참여.
20. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태로 인해 직간접적으로 발생하는 의료비
21. 화학적 오염 또는 핵 분열에 의한 방사능 오염, 또는 핵연료 연소, 석면증 또는 기타 관련 질환에 의한 직간접적으로 발생하는 의료비
22. 의사의 처방 없이 행해지는 비과학적 또는 자연실험적인 치료 및 약물
23. 사고에 따른 응급 외래치료 이외의 일반적인 외래 서비스들 (외래치료 옵션 선택 시 예외)
24. 보험증권에 명시된 지역 이외의 곳에서 치료받는 경우
25. 처방전 없이 구입할 수 있고 자연적으로 보충이 가능한 기능성 식품, 미네랄, 비타민 및 유기물, 식이 보조제 및 제품들을 비롯한 구강 청결제, 치약, 샴푸 또는 자외선차단제.
26. 의사의 진단 및 처방(지시) 없이 행해지는 임상검사 및 진료(상담)